出血性疾患（止血異常）の分類と鑑別―一次・二次／先天・後天

出血を止めるしくみ（止血）は2段階からなる。

『一次止血』は、血管が傷つくとまず血小板が、フォン・ウィルブランド因子（vWF）を仲立ちにして傷口（露出したコラーゲン）に粘着・凝集し、血小板の栓をつくる段階である。

血管壁の状態も関わる。

『二次止血』は、続いて血漿の凝固因子が連鎖反応してフィブリンの網をつくり、血小板の栓を補強して丈夫な血餅にする段階である。

どちらが障害されるかで、出血の『見た目（パターン）』が変わるのが鑑別のポイントになる。

【一次止血異常の出血】皮膚・粘膜の点状出血（小さな赤い点）や斑状出血、鼻出血・血尿・歯肉出血など、浅く広い出血が特徴。

【二次止血異常の出血】皮下や筋肉の血腫、関節内出血、胸腔・腹腔などの体腔内出血、止血後の再出血など、深く大きな出血が特徴。

この一次／二次の軸に、それぞれ生まれつきの『先天性』と、後から生じる『後天性』があると整理すると、出血性疾患が見通しよく分類できる。

一次止血が生まれつきうまく働かない疾患の代表が『フォン・ウィルブランド病（VWD：von Willebrand disease）』である。

vWF（フォン・ウィルブランド因子）は、血小板を傷口のコラーゲンに粘着させる『のり』の役割と、第VIII因子を安定させる役割をもつ。

VWDではこのvWFが不足したり質的に異常だったりするため、血小板の数は正常でも傷口にうまく粘着できず、粘膜出血・鼻出血・手術時の止血困難などが起こる。

VWDはイヌで最も多い遺伝性の出血性疾患で、ドーベルマンなどの犬種に多いことが知られる。

このほか、血小板の数は足りているのに血小板そのものの働きが悪い『血小板機能異常（血小板無力症など）』の先天性のものも、一次止血異常に含まれる。

後天的に一次止血が障害される原因は、血小板の『数が減る（血小板減少症）』か『働きが落ちる（機能異常）』かに大別される。

【免疫介在性血小板減少症（IMT／IMTP）】免疫が誤って自分の血小板を破壊する自己免疫疾患で、後天性血小板減少症の代表。

点状出血・紫斑・鼻出血・血尿などを起こす。

【DIC（播種性血管内凝固）】全身で凝固が暴走し、血小板と凝固因子が消費されて減るため、出血傾向も生じる。

【感染症】マダニが媒介するバベシア症・アナプラズマ症・エーリキア症などは、血小板減少を起こす代表的な感染症。

【薬剤・中毒】一部の薬剤は血小板の機能を低下させる。

【希釈・喪失】大量出血や大量の輸液・輸血では、血小板が薄まったり失われたりして相対的に不足する。

【脾臓の関与】脾臓は血小板をためたり壊したりする臓器で、脾腫では血小板が脾臓に取り込まれて減ることがある（脾臓摘出が血小板数に影響することもある）。

凝固因子が生まれつき足りない／働かないために二次止血が障害される疾患の代表が『血友病（hemophilia）』である。

血友病A＝『第VIII因子』の欠乏、血友病B＝『第IX因子』の欠乏で起こる。

どちらも内因系の因子で、欠乏するとAPTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）が延長する。

血友病の原因遺伝子はX染色体上にあり、伴性（X連鎖）劣性遺伝をする。

そのため基本的に雄に発症しやすく、雌は保因者になることが多い。

症状は二次止血異常らしく、皮下・筋肉の血腫、関節内出血、体腔内出血、抜歯や手術のあとにいったん止まった出血が再びにじみ出す（再出血）といった、深く長引く出血が特徴になる。

凝固因子は『その多くが肝臓でつくられる』ため、肝臓やビタミンKに関わるトラブルが後天性の二次止血異常を起こす。

【ワルファリン系殺鼠剤（さっそざい）中毒】イヌ・ネコが殺鼠剤を誤食すると、その成分（ワルファリンなど）がビタミンKの働きを妨げる。

すると後述のビタミンK依存性凝固因子がつくれなくなり、数日たってから重い出血（体腔内出血など）を起こす。

治療はビタミンKの投与。

【肝・胆道疾患】凝固因子の多くは肝臓で産生されるため、重い肝疾患では凝固因子が不足する。

また胆道が詰まって胆汁が腸に出ないと、脂溶性ビタミンであるビタミンKの吸収が落ち、ビタミンK依存性因子がつくれなくなる。

【DIC】全身の凝固活性化で凝固因子が消費され、二次止血も障害される。

【ビタミンK依存性凝固因子】第II（プロトロンビン）・第VII・第IX・第X因子は、肝臓でつくられて正常な凝固活性を獲得するのに『ビタミンK』を必要とする。

覚え方は『2・7・9・10（肉・なな・く・とう）』。

ワルファリンや殺鼠剤、ビタミンK欠乏ではこれらが働かず出血する。

出血性疾患の原因をしぼるには、次の情報を組み合わせる。

【出血パターン】点状出血・粘膜出血が主なら一次止血異常（血小板・vWF・血管）、深部血腫・関節内/体腔内出血が主なら二次止血異常（凝固因子）を疑う。

【血小板数】血小板が著しく減っていれば、血小板減少症（IMT、DIC、感染症など）を考える。

血小板数が正常な一次止血異常ならVWDや血小板機能異常を考える。

【PT・APTT】PT（プロトロンビン時間）は外因系＋共通系、APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）は内因系＋共通系を反映する。

血友病（第VIII/IX因子欠乏）ではAPTTが延長し、ビタミンK欠乏・殺鼠剤中毒・肝障害・DICではPT・APTTがともに延長しやすい。

これらを合わせて、『一次か二次か』『先天性か後天性か』を見分けていく。

動物看護では、出血を悪化させない配慮（安静・圧迫止血・筋肉注射を避ける）と、正確な検体採取・観察記録が重要になる。